Головное предлежание плода. Как понять что ребенок перевернулся головкой вниз.

Косое тазовое предлежание — важная, но сложная акушерская проблема. В большинстве случаев она выявляется во время планового обследования за полтора месяца до родов. Очень часто это состояние разрешается самопроизвольным поворотом ребенка, но если такое положение сохраняется в течение нескольких недель, самопроизвольный поворот менее вероятен.

Головное предлежание плода

Конечное тазовое предлежание — это наиболее распространенное продольное положение ребенка в полости матки, при котором головка направлена ко входу в таз. В этом положении ребенок сохраняет нормальную осанку — спина выгнута дугой, голова наклонена, подбородок упирается в грудь, а конечности прижаты к туловищу. Иногда (менее чем в 1% беременностей) встречается расширенное предлежание, при котором шейный отдел позвоночника выпрямлен, а головка отклонена назад.

Головка — самая большая часть тела ребенка. При таком типе родов она сначала входит в отверстие шейки матки и влагалища и движется вдоль них, открывая и облегчая путь более маленьким плечикам, бедрам, ягодицам и ножкам. Овальная форма предлежащей головки обеспечивает плавное раскрытие влагалища и снижает риск разрыва мочевого пузыря.

Причины формирования головного предлежания плода

На 30-32-й неделе беременности положение ребенка в утробе матери часто меняется с головного на положение тазового дна или даже поперечное положение. Это легко объясняется большим объемом полости матки и относительно небольшим размером плода — у него достаточно места, чтобы развернуться. Однако к 30-й и 35-й неделям тело ребенка вырастает настолько, что повернуться становится трудно или даже невозможно — он принимает фиксированное положение, в котором остается до рождения. В 95 % случаев он лежит в матке продольно головой вниз, т.е. головкой вниз.

Согнутое (или затылочное) положение головы является естественной нормой и обеспечивает естественные роды. Ребенок принимает его, если в полости матки достаточно места и нет препятствий над входом в таз.

В 1% случаев встречается экспансивная форма рождения, при которой шея ребенка вытягивается наружу. Эти формы затрудняют или делают невозможными самостоятельные роды, так как резко повышают риск осложнений, угрожающих здоровью и жизни матери и плода.

Причины расширенных форм положения черепа:

• патологически большое либо сниженное количество околоплодных вод;
• вес плода ниже ожидаемой по сроку развития нормы (гипотрофия) или, напротив, превышающий его (крупный плод);
• врожденные нарушения развития внутренних половых органов, узкий таз матери;
• лейомиома;
• предлежание плаценты;
• обвитие малыша пуповиной.

Виды

В зависимости от положения головки различают два типа головного предлежания:

• затылочное, или сгибательное (шея согнута, подбородок прислонен к грудной клетке); ведущей точкой в процессе родов становится затылок плода;
• разгибательное (шея ребенка разогнута, головка запрокинута назад).

Расширенная проекция головки может возникать тремя способами:

• переднетеменное, или переднеголовное (ведущая точка при изгнании младенца из полости матки – большой родничок, определяющийся между теменными и лобной костями);
• лобное (младенец входит в родовые пути матери лбом);
• лицевое (шея ребенка значительно разогнута, проводная точка – подбородок).

Почему я? Возможные причины предлежания

Этот вопрос волнует каждую мать, чей ребенок «неправильно» имплантируется в ее утробе. Существует несколько возможных причин

• Патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса ее верхних отделов. Головка плода отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части матки. Такое бывает после воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей, осложненных родов, при рубце на матке после кесарева сечения.
• Особенности поведения и развития плода, например повышенная подвижность из-за многоводия, маленький размер головы, недоношенность.
• Особенности строения, аномалии матки и таза: двурогая, седловидная матка, наличие перегородок или миом в матке, анатомическое сужение или аномальная форма таза.
• Ограничение подвижности плода: обвитие пуповиной, маловодие и т.п.

В норме положение ребенка в утробе матери фиксируется между 32-й и 34-й неделями беременности. Все эти причины лишь увеличивают риск того, что ребенок будет находиться в неправильном положении до этого срока, но не могут считаться «окончательным приговором».

В ожидании часа «Х»

Во время обычного осмотра врач может определить примерное положение ребенка в животе: головкой вниз или ягодицами вверх. Диагноз уточняется с помощью простого трехмерного ультразвукового исследования. Ранняя диагностика типа дистоции позволяет разработать программу коррекции или подготовиться к нормальным родам с дистоцией или к кесареву сечению при наличии показаний, что позволяет избежать многих травм и осложнений.

На 32-34-й неделе ребенок может находиться в любом положении. Есть достаточно места для рокового акробатического переворачивания и подготовки к родам. Иногда ребенок переворачивается после стресса матери и врачей, непосредственно перед началом родов, а иногда даже с началом родов.

План «переворот»

Если приближается срок родов, а ребенок все еще находится в неправильном положении, не стоит паниковать. Вам вообще не следует паниковать, а беременным женщинам тем более. Есть план действий!

Шаг 1. Корригирующая гимнастика.

. поможет вам «уговорить» ребенка занять правильное положение до рождения. Это делается после 24-й недели или на определенных сроках третьего триместра. Общие противопоказания для любого вида упражнений: угроза выкидыша, преждевременное предлежание плаценты. Однако существуют и другие состояния беременности, которые могут сделать упражнения опасными. Перед любыми (!) упражнениями обязательно проконсультируйтесь с врачом!

В случае люмбаго

1. Лягте на бок, но не на мягкую поверхность. Полежите 10 минут на одном боку, повернитесь на другой, полежите еще 10 минут. Поворачивайтесь с боку на бок Такие несложные упражнения следует выполнять раза в течение дня.
2. Лягте на спину, приподняв таз. Для этого положите подушки под ноги и поясницу. Ноги должны быть на выше головы. В таком положении можно проводить минут раза в день.
3. Примите коленно-локтевую позу. Постойте так Повторяйте раза в день.

Что происходит? Упражнения стимулируют плод и дают ему больше пространства для поворота.

В случае поперечного положения (косого).

1. Лечь на бок в соответствии с положением плода: головка слева — на правый бок, справа — на левый. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Лежать 5 минут.
2. Глубокий вдох, поворот на противоположный бок. Лежать 5 минут.
3. Выпрямить ногу (при позиции — правую, при позиции — левую), другая нога остается согнутой.
4. Охватить руками колено, отвести его в сторону, противоположную позиции плода. Туловище наклонить вперед. Согнутой ногой описать полукруг, касаясь передней брюшной стенки, сделать глубокий, удлиненный выдох и, расслабляясь, выпрямить и опустить ногу.

Что происходит? Ребенка слегка механически подталкивают в правильное положение.

Шаг 2. Дополнительные действия

1. При поперечном положении рекомендуется спать на том боку, где расположена головка плода.
2. При тазовом предлежании поворот малыша головкой вниз стимулирует плавание (после консультации врача!).

Шаг 3. Визит к остеопату

Через неделю врач в роддоме может повернуть ребенка (поперечное и косое положение, реже — поясничное). Мать и ребенок находятся под наблюдением в течение всей «операции». У этой процедуры есть противопоказания и высокий риск осложнений и травм, поэтому ее проводят только в крайних случаях.

Шаг 4. Закрепление результата

Если попытка удалась и маленький «нападающий» решил встать в позу, важно помочь ему закрепиться. Для этого купите бандаж для беременных, носите его в течение дня и делайте специальное упражнение (по совету врача!).

Сядьте на пол, разведите колени и прижмите их как можно ближе к полу. Прижмите стопы друг к другу. Оставайтесь в таком положении несколько раз в день.

Что происходит? Связки и мышцы таза растягиваются, что облегчает вхождение головки в таз.

Классификация

Существует 2 основных типа удаления тазового дна: удаление ягодиц и удаление ног. Каждый из этих типов подразделяется на несколько подтипов, поскольку различные положения плода влияют на выбор тактики родоразрешения.

Удаление ягодиц (85% случаев): Удаление ягодиц является наиболее распространенным.

Ноги (12% случаев).

Наиболее распространено (большинство случаев).

При неполном, чисто ягодичном предлежании возможны нормальные роды без осложнений. Однако только в том случае, если плод не очень крупный и у беременной нет узкого таза.

Самостоятельные роды при тазобедренной или полностью тазовой позиции несут высокий риск для ребенка — удушье, выпадение пуповины и частей тела.

Причины

Неизвестно, почему ребенок рождается в тазобедренном предлежании. Считается, что это наследственная предрасположенность, так как неправильное положение плода очень часто наследуется у женщин, которые сами родились в таком положении.

Существуют факторы, которые могут привести к неправильному положению ребенка. Это могут быть особенности организма матери, развитие плаценты или плода.

Основными причинами неправильного положения плода являются:

• седловидная, двурогая матка, а также новообразования матки ограничивают подвижность ребенка;
• нарушение маточного тонуса;
• низкое прикрепление плаценты;
• узкий таз;
• рубец на матке;
• несколько родов в анамнезе, после которых мышцы матки растянуты и ослаблены;
• мало- или многоводие;
• короткая пуповина.

Неправильное положение может быть вызвано поздним внутриутробным развитием, незрелостью вестибулярного аппарата плода, гидроцефалией, многоплодной беременностью и преждевременными родами (рождение до 37 недель). В последнем случае ребенку просто не хватает времени, чтобы развернуться и занять правильное положение в утробе матери. Иногда причиной также является маленький размер плода, который слишком много двигается в утробе матери.

Осложнения

Ректовагинальные роды связаны с различными родовыми травмами как для матери, так и для ребенка. Они могут включать черепно-мозговые травмы, дисплазию тазобедренного сустава, травмы позвоночника и энцефалопатию плода.

Типичными травмами матери во время родов являются травмы костей таза, разрывы промежности и разрывы матки.

Запишитесь на онлайн-консультацию, если вы подозреваете или уже знаете, что существует проблема. Наши врачи дистанционно расскажут вам, можно ли в вашем случае провести реверсию эмбриона и как это можно сделать. Специалисты доступны круглосуточно

Признаки тазового предлежания

Столкнувшись с таким диагнозом, каждая женщина задаст вопрос: «Что значит тазовое предлежание плода»? Данное состояние определить самостоятельно невозможно, так как наличие тазового предлежания не вызывает никаких особенных ощущений у женщины. Ни боли, ни выделений при этом не бывает (читайте, что делать, если болит лобковая кость при беременности>>>).

Только врач может определить неправильное положение плода в утробе матери.

Вы должны это знать! Врачи обнаруживают, что когда головка ребенка находится сверху, дно матки располагается выше, что не соответствует сроку родов. В этом случае сердцебиение плода лучше всего слышно около пупка.

Во время вагинального ручного обследования гинеколог может пальпировать стопы, копчик, крестец, ягодицы или паховую складку. Однако окончательный диагноз поясничной грыжи на 32-й неделе или позже может быть поставлен только при ультразвуковом исследовании.

Родоразрешение

Решение о том, как рожать ребенка с поясничной грыжей, принимает врач. Это решение зависит от следующих факторов:

1. срок беременности;
2. возраст будущей мамы;
3. наличие заболеваний;
4. характер течения беременности;
5. размер таза беременной;
6. предполагаемая масса плода, его пол и степень разгибания головы;
7. вид предлежания.

Женщина может рожать самостоятельно, если у нее нормальный таз, срок беременности не менее 37 недель, ожидаемый вес ребенка 3500 грамм или меньше, а также при ягодичном или смешанном предлежании.

Иногда это разрешается только в том случае, если известно, что это будет девочка. Мальчики в тазобедренном предлежании рождаются неохотно. Однако это не повод сразу соглашаться на операцию. Подготовьте себя к самостоятельным родам, делайте упражнения на сцепление, работайте над своим эмоциональным состоянием.

В моей практике работы с беременными есть случаи, когда ребенок и на 38 неделе переворачивался в головное предлежание. Мама работала по интернет-курсу Пять шагов к успешным родам>>>.

Я сделала упражнение на психологическую релаксацию, у меня ушла тревога и страх перед предстоящими родами. Я перестала бегать из стороны в сторону и начала приводить себя в нужное для родов состояние». Вы можете забронировать и начать курс, пройдя по этой ссылке. Там вы найдете подробное описание курса и информацию о том, как приобрести материалы.

Операция обязательна, если роды преждевременные, ожидаемый вес ребенка менее 2,5 кг или более 3,5 кг, ребенок находится в поясничном положении, головка гиперэкстензия.

Бывают случаи, когда женщина рожает одна, и врач срочно принимает решение о хирургическом родоразрешении. Показания к этому следующие: Женщина может рожать и рожать, но не может родить:

• слабая родовая деятельность или ее полное отсутствие;
• отсутствие (медленное или недостаточное) раскрытия шейки матки при прогрессирующих схватках;
• выявление признаков гипоксии плода, читайте более подробно о гипоксии плода при беременности>>>;
• выпадение пуповины или конечностей ребенка;
• отслойка плаценты.

Возможные осложнения

Ректовагинальное положение не влияет на течение беременности. Осложнения могут возникнуть только во время родов. Наиболее распространенными являются следующие проблемы:

1. Слабая родовая деятельность. Это связано с тем, что таз малыша имеет меньший размер, нежели его головка. Поэтому давление на матку он оказывает недостаточное, что приводит к слабым схваткам и плохому раскрытию шейки матки;
2. В процессе родов головка ребенка способна запрокинуться назад, поэтому выйти ей окажется непросто. В таком случае возрастает вероятность получения ребенком травмы;
3. При таком положении плода, возможно зажатие пуповины, из-за чего нарушается кровообращение в ней и, соответственно, к ребенку поступает меньше кислорода, что чревато развитием гипоксии;
4. Проходя сквозь родовые пути, малыш может запрокинуть ручки, что может привести к травмированию.

Хочу сказать, что если вы хорошо подготовились к родам, настроены позитивно и точно понимаете, что и когда произойдет, то риск возникновения проблем сводится к нулю.

Самое простое и доступное каждой маме решение, это начать заниматься по интернет-курсу Легкие роды>>>.

Мы подробно расскажем о том, как начинаются роды, что происходит на разных стадиях родов, как вы можете облегчить роды и как помочь себе естественными методами, если роды вдруг станут слабыми. Переходите по ссылке, читайте программу, и я буду рада помочь вам подготовиться к естественным родам.

Чем опасно поперечное положение плода для матери и плода?

Диагноз ложного положения на ранних сроках беременности не должен быть причиной для паники, так как существует большая вероятность того, что оно изменится на растянутое. Если этого не произойдет, то наибольшая опасность заключается в том, что при поперечном положении ребенка в утробе матери большинство беременностей заканчивается преждевременными родами. Именно поэтому женщин с таким диагнозом тщательно наблюдают и лечат на ранних сроках.

Если не начать лечение на ранних сроках, поперечное предлежание плода может привести к таким осложнениям:

• преждевременное излитие околоплодных вод;
• массивное кровотечение;
• запущенное поперечное положение – выпадение мелких частей, вколачивание плечика в малый таз, ограниченные движения ребенка;
• разрыв матки;
• инфицирование с последующим развитием хориоамнионита, сепсиса, разлитого перитонита;
• гипоксия или асфиксия плода;
• роды сдвоенным плодом – происходят при гипертонусе матки и интенсивных схватках, когда плод перегибается в области груди, рождение живого малыша в таком случае маловероятно.

Гимнастика при поперечном положении плода

На 34-й неделе беременности положение плода нестабильно, поэтому существует большая вероятность того, что ребенок будет располагаться продольно. Поэтому на 30-й и 31-й неделях матерям назначаются корректирующие упражнения. Это группа упражнений, которые помогают исправить неправильное положение плода.

Чаще всего назначаются следующие упражнения:

• лечь на пол, ноги согнуть и упереться пятками в пол, поднять таз выше уровня головы;
• «кошка» – стать на четвереньки, на вдохе поднимать копчик и голову, а поясницу прогибать, на выдохе – противоположные движения;
• принять коленно-локтевую позицию, таз размещается выше головы – выдержать до 20 минут.

Эти упражнения выполняются три раза в день в течение 1-1,5 недель. В течение этого периода плод должен принять правильное положение. В этом случае живот следует зафиксировать бандажом.

Правильная поза для сна также важна. Ребенок привык класть голову вниз, поэтому мать должна спать на той стороне, где находится голова ребенка.

Корректирующие упражнения в таких случаях противопоказаны:

• аномальное размещение плаценты;
• многоплодие;
• аномалии пуповины;
• рубец на матке;
• наличие кровянистых выделений из влагалища;
• аномалии околоплодных вод;
• тяжелые хронические заболевания женщины;
• повышенный тонус матки;
• миома матки.

Роды при поперечном положении плода

Если положение плода остается неизменным, естественные роды не рекомендуются, обычно показано плановое кесарево сечение.

Естественные роды возможны, если вес ребенка небольшой, но даже в этом случае необходимо следить за расширением шейки матки. Если раскрытие не позволяет провести самостоятельные роды, показано экстренное кесарево сечение.

Экстренное кесарево сечение обычно показано при преждевременных родах с поперечным предлежанием плода.

Операция при поперечном предлежании плода оправдана, поскольку существует значительный риск осложнений при нормальных родах.

Поперечное положение плода создает много трудностей, но их легко избежать, если следовать всем указаниям гинеколога.

Мнение эксперта

Не каждая форма черепного положения является нормальной. Аномальное положение черепа называется расширенным типом. Распознавание этого состояния во время родов требует от врача высочайшего профессионализма. Диагноз переднего предлежания является прямым показанием к кесареву сечению. Дело в том, что при этом варианте плод должен родиться с наибольшей окружностью головки, которая как минимум на 1-1,5 см больше максимального размера костного таза. Влагалищные роды с лицевым и передне-задним предлежанием возможны только при заднем виде плода. Но даже такие роды занимают больше времени и могут сопровождаться определенными осложнениями. Если же ребенок находится в переднебоковом и лицевом предлежании спинкой вперед, это является прямым показанием к кесареву сечению. Таким образом, вариации положения черепа играют важную роль в прогнозировании родов.

Акушер-гинеколог высшей категории, доктор медицинских наук, ведущий специалист

Лечение

При нормальном ягодичном предлежании роды происходят через естественный родовой канал. В период расширения шейки матки может быть проведена спинальная или эпидуральная анестезия, блокирующая передачу болевых импульсов на уровне спинного мозга. Для некоторых женщин во время родов достаточно немедикаментозного обезболивания. Для этого рекомендуется правильное дыхание. Во время родов дыхание должно быть частым, с глубокими вдохами и медленными выдохами; вне родов частота дыхательных движений должна быть регулярной. Немедикаментозного обезболивания можно также добиться путем надавливания и растирания нежных зон — крестца, выступа переднего тазового позвонка. Для расслабления тела во время родов можно также использовать мяч для упражнений.

Во время родов можно и нужно двигаться. На определенном этапе, когда наступил решающий момент рождения плода, следует внимательно слушать указания акушера. Это не только поможет ребенку, но и снизит риск травмирования в родовом канале.

После рождения ребенок находится в животе матери и может даже самостоятельно прикладываться к груди. Это не только помогает выработке молока, но и способствует обмену микрофлорой между матерью и ребенком.

Рождение послеродового материала (плаценты, пуповины и оболочек) часто происходит безболезненно и быстро. После этого роды считаются завершенными, и акушер осматривает родовой канал. Неонатолог ухаживает за новорожденным ребенком

Профилактика

После нормальных родов в черепной позиции медицинское лечение не требуется. Если риск инфекции высок, некоторым пациентам проводится профилактика антибиотиками.

После кесарева сечения специальной реабилитации не требуется. Женщине рекомендуется следовать простым рекомендациям:

• тщательно соблюдать правила интимной гигиены, посещая душ после каждого акта мочеиспускания и дефекации;
• первые несколько недель использовать менструальные прокладки на хлопчатобумажной основе для впитывания лохий (выделения из матки, которые в начале кровянистые, затем постепенно превращаются в слизистые);
• менять прокладки каждые 2-3 часа, т.к. кровь является питательной средой для бактерий;
• регулярно кормить ребенка грудью, при этом обмывание сосков не требуется;
• начинать вести половую жизнь после того, как прекратятся выделения из матки и появится внутренняя готовность к интимной близости.

Определение положения плода по шевелениям и форме живота

Когда плод находится в правильном положении тазового конца, в верхней части живота, над пупком, ощущаются активные толчки.

«Если ребенок лежит спиной вперед (что считается идеальным положением), толчки особенно ощущаются под ребрами, особенно с правой стороны, а живот сильно выпячивается вперед.

Если же спина лежит на боку матери, потуги сильнее ощущаются в передней части живота, а живот матери более плоский. Такое положение также считается нормальным. Иногда можно почувствовать очертания выступающего колена или ноги, а толчки ощущаются по всему животу. Если прижать ладонь к нижней части живота, можно почувствовать головку плода, чаще всего с левой стороны.

Если ребенок лежит очень низко (обычно незадолго до рождения), головные толчки могут сильно ощущаться, когда головка подается в область промежности, иногда вызывая позывы к мочеиспусканию.

Если ребенок лежит головкой вверх, активные толчки ощущаются в паховых складках в области лобка — таким образом ребенок пинает ногами. На верхней стороне живота ощущаются легкие движения рук. Форма живота при этом становится слегка «треугольной».

Легче всего прощупать твердую часть — спинку малыша (если он повернут спиной вперед, что обычно и происходит). Если провести ладонью по спинке, то можно нащупать бугорок — дно — и рядом с ним ножки.

Как при ягодичном, так и при тазобедренном предлежании в верхней части живота можно нащупать круглую часть тела ребенка — это может быть либо дно, либо головка ребенка. Если вы слегка надавите (. ) сверху вниз, то при ягодичном предлежании весь плод опустится вниз. При тазовом предлежании, скорее всего, будет двигаться только головка.

При поперечном положении живот женщины кажется необычайно широким. Движения ножек ребенка ощущаются сильно и болезненно. Иногда возникает боль в области пупка.

Определение положения плода по «карте живота»

Интересным способом детального определения положения ребенка является составление карты живота, как предлагает Гейл Талли, американская акушерка из Миннесоты.

1. На листе бумаге рисуем круг – «живот», и делим его на четыре сегмента. Вверху – дно матки, внизу – лобковая кость. Бока женщины будут отражаться на карте зеркально, то есть левый бок – на правой части карты.
2. Отметьте на карте сердце малыша, то есть то место, где оно наиболее четко прослушивается. Это верхняя часть его спинки. Следовательно, легко будет найти и головку! Обычно спинку ребенка можно определить и по особо выпуклому и ровному участку живота. Эту линию тоже нанесите на карту. А большая выпуклость в врехней части живота – скорее всего, ягодицы.
3. Полулежа или лежа, расслабившись, понаблюдайте за активностью малыша в течение двух-трех дней, и отметьте, где ощущаются два вида шевелений: слабые, скорее всего, означают движения ручек, а сильные толчки – ножек.
4. Дальше Гейл Талли предлагает взять куклу или мягкую игрушку приблизительно размером с плод и приложить ее к животу, постаравшись расположить ее так, как отмечено на карте. Вы сможете разобраться, как именно лежит ваш малыш – не только в каком предлежании, но и как повернуто его тело относительно маминой спины, что тоже важно для течения родов. Чаще всего голова ребенка внизу, а спинка в области левого бока мамы.

В своей книге «The Belly Mapping Workbook» Гейл Талли подробно объясняет, как определить точное положение ребенка, и предлагает целый ряд технических терминов. Но мы подозреваем, что такая информация важнее для врача, принимающего роды (не забывайте, что для такой подробной картины есть еще и УЗИ, где можно даже создать «портрет» ребенка!)

«Матери остается только представлять, как лежит ее малыш, а если есть сомнения и опасения, то, конечно, необходимо проконсультироваться с врачом».

Причины неправильного положения ребенка в животе матери

• Многоводие – оно позволяет малышу менять положение и на поздних сроках.
• Беременность не первая – в таком случае бывает растянута брюшная стенка.
• Миома матки, эндометрит в анамнезе.
• Аномалии строения матки.
• Предлежание плаценты или ее низкое расположение.
• Узкий таз у будущей мамы.
• Недоношенность – малыш просто не успел занять правильное положение.
• Пороки развития плода.
• Наследственность.

• при большом избыточном весе женщины,
• при многоводии;
• при повышенном тонусе матки и напряжении мышц брюшной стенки;
• если плацента крепится к передней стенке матки.

Важно. Помните, что только врач может поставить диагноз и дать конкретные рекомендации. Не занимайтесь самолечением и не пытайтесь ничего «исправить» без консультации с врачом! Если вы заметили какое-либо положение ребенка, кроме головного, необходимо обратиться к врачу. Решение о виде родов будет приниматься в каждом конкретном случае индивидуально.